郁亚蔓、张郡洋、罗影

摘要：本文以四川省绵阳市P县J镇卫生院为例，考察在我国新一轮医疗体制改革、国家控制力不断加强的大背景下，乡镇卫生院及其医生如何发挥主动性以平衡乡土特征和国家目标，维系乡村基层医疗运行。本研究借助参与观察与无结构访谈的研究方法，深入参与J镇卫生院的日常运作，将“学院规则”与“实用规则”、“科学规则”与“乡土规则”、“目标规则”与“执行规则”三组规则看作乡镇卫生院日常运作的参照标准，利用“贴近”、“调和”、“妥协”三种方法将三组规则具体执行与运营之中。研究回应了既有研究中行动者对多重规则的协调以达成一致的理论，为理解中国乡村医疗健康事业发展提供了补充视角。

关键词：乡镇卫生院；基层医疗；实践理论；多重规则；协调

（一）问题的提出

新中国成立以来，我国政府一直十分重视医疗卫生事业。医药卫生事业关系亿万人民的健康，是重大民生问题。乡镇卫生院作为我国基层医疗卫生单位，承担着我国广大农村地区的医疗卫生工作。

改革开放后，我国乡镇卫生院经历了一段自主权扩大、市场化推进的时期。这一时期我国卫生院创收增加，国家对卫生院的控制逐渐削弱。甚至部分地区相继展开卫生院拍卖，政府资本完全退出。政府由强转弱能够充分调动卫生院的自主性，提升医疗供给能力与医务人员积极性，但同时也引发了一系列问题：卫生事业的公益性被忽略，医疗服务公平性下降，政府投入过低，群众“看病难、看病贵”，公共卫生发展滞后等。

为了解决我国医疗卫生领域在改革开放后几十年中形成的问题，政府重新重视起乡村医疗卫生服务体系的建设，加大对乡镇一级卫生院的掌控力度。乡镇卫生院作为国家公益一类单位卫生类事业单位重新开始在农村地区的最后一级中发挥着联结上下、促进医疗卫生平等、普及医疗卫生服务的重要职能。

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称《意见》）指出：要进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导，在每个乡镇办好一所卫生院。在这样的背景下，我国逐渐加强对乡镇卫生院的控制。根据我国2009年至2022年我国卫生健康事业发展统计公报，十余年来，虽然我国乡镇卫生院总体数量有所下降，但床位数持续增长，由2009年的933424张增至2022年的1455876张，诊疗人次也总体呈上升趋势。

但是新医改之后，受到越来越严格的人员、场地、基本药物和医保制度限制，乡镇卫生院的日常运营反而面对着极大的困难。尽管如此，根据2022年卫生健康事业统计公报数据显示，2022年中国乡镇卫生院日均诊疗人次9.1人，而全国平均的医院日均诊疗人次仅为6.2人。这也意味着，在现实的情境中，乡镇卫生院作为上承县，下承村的关键一级基层医疗服务机构，依旧服务着数以亿计的基层百姓，承担着庞大的基层医疗卫生服务工作。

对此，中国的基层医疗体系究竟是何以在重重负担下维持着日复一日的运转？以乡镇卫生院为代表的基层医疗服务机构又是以何种力量在负债经营、考核压力、制度规范的困局面前继续完成着送医千里的基层医疗工作？在此问题的指引下，本研究以乡镇卫生院为具体的研究背景与空间，试图通过实地的观察和调研找到基层医疗体系得以运转的力量，探索基层医疗服务机构何以在中国广袤的土地上完成着朴素而又繁忙的基层医疗服务工作。

（一）中国基层医疗卫生事业的建立和发展

当我们探讨乡镇卫生院的日常运行实践时，首先需要明确乡镇卫生院作为国家基层医疗卫生事业的组成部分与国家基层医疗与公共卫生服务提供者的基本性质。值得讨论的是，中国基层医疗卫生事业并非自古有之，实则是经历过了历史发展上的断裂性。传统以来，中国乡民几乎不可能得到官方医者的救治，以民医、中医、巫医为代表的私人医疗成为了基层所主要依赖的医疗资源。而以官方力量为主导的基层医疗卫生事业的建立则与晚清近代以后民族国家的兴起密切相关。

自此之后，在农村合作医疗、卫生实验区建设、赤脚医生、新农合等一系列制度改革下，始终以追求医疗现代性为目标的中国基层医疗卫生事业逐渐建立和发展，并向着医疗国家化、正规化的方向逐步迈进。但同时，在基层医疗的实践层面，借助传统的乡土性因素，尽最大可能地利用民间医疗资源等做法也在持续地发挥作用，在积极寻求历史连续性因素的过程中推动着基层医疗在基层社会的平稳落地。而这种连续性与断裂性的历史发展过程也导致了中国基层医疗卫生事业本身所具备的多重面向与多种力量支持。目前现有研究将中国基层医疗卫生事业得以建立和发展的原因主要归结为了国家主导的政治性保障、乡土纽带的社会性支持，专业科学的权威性渗入这三种带有一定历史时期性的因素。

1、国家主导的政治性保障

国家主导建立的基层医疗卫生体系的模式替代传统乡间医疗模式的历史转变与现代民族国家的兴起密切相关。罗芙芸将卫生含义在晚清以来的转变称之为“卫生的现代性”，此时卫生不单单是“保卫生命”，还包含了国家主权、科学标准、种族健康与身体清洁等含义。卫生变为了国家对生命的管理和统治的一系列技术，也是个人接受国家的规训体制而后使自己的行为符合国家的目标的观念。卫生因此沦为社会精英及国家改造社会的一种工具。黄子方在诠释“公共卫生”的含义时，更是把对疾病防治的程度隐喻为国家肌体衰败和强盛的关键。诸多研究都表明，在这一历史时期，医疗变革已经深深与国家建设以及民族自强的总体性目标勾连了起来，公医逐渐取代私医，卫生逐渐变成卫生行政，医疗逐渐变成医疗事业并为国家主导的政治性保障力量所贯彻推进。

在此后的历史进程中，国家在卫生制度化中的作用得到了多数学者的肯定，杜丽红对北京清末卫生行政的创立的研究，强调了国家在中国近代卫生转型中所起的主导作用。朱慧颖对民国时期天津的卫生运动研究也表明国家强力推行卫生运动，国家权力由此向民众生活日益渗透。并且，许三春指出我国医疗事业与民族文化、意识形态的深刻联系。张雨薇等学者指出，新中国成立后期，国家通过“六二六”指示将卫生工作重点转移到乡村去，建设起县－乡－农村三级医疗保健网，吸纳和再造了一批赤脚医生并将之作为政治性任务推而广之，为现代基层医疗卫生事业的进一步完善打下了坚实基础。直到现在，国家的政治性保障依旧是中国基层医疗卫生事业得以发展的关键要素之一。

此外，也有学者对中国传统的中医医疗资源纳入医疗体系的过程进行研究，指出近代中医的变革是以国家为“场域”的，正是中医遭遇了国家，才实现了科学化，拥抱了现代性，发展到一个新阶段，或者说中医的现代性是以国家的政治现代性为条件的。总结来看，可以说国家主导的政治性保障是农村在缺医少药、物质资源显著落后于城市地区的贫困现实面前建立基层医疗卫生事业的关键力量。如果不是依靠一直以来的国家对基层卫生的重视，依靠不断深化的自上而下的制度性命令、政治性要求，中国基层医疗几乎很难完成在广袤的中国大地上铺展开来的普及目标。

2、乡土纽带的社会性支持

除了国家主导的政治性保障，中国基层卫生事业的落地也离不开乡土纽带的社会性支持。根据杨念群对定县试验的研究，在传统农村经济物质条件匮乏的现实下，作为现代中国农村基层医疗体系形成的雏形，定县三级医疗保健制度的试验就开始留下了依靠乡土纽带降低医疗成本，维持基层医疗得以运行的策略传统。当时三级保健体系保健员选拔的基本假设就是使用“本村人”，不但使之能迅速获取信任，快速融入一种社会氛围之内，让村民自然接受西医治疗的方法，同时可以动用伦理网络制约，以乡情乡音的包围让保健员减少对报酬要求的提出。

同样地，Delbon Paola的研究也以中国赤脚医生制度为例说明了中国基层医疗管理上运用村社中地缘亲缘关系纽带的历史，并从中西对比的角度展开了充分剖析。其指出，对村庄而言，生于斯长于斯的赤医是掌握医疗知识从属于同一阶层的“自己人”，村民对赤医具有更高的认同感、信任感与道义期待。不同于柏格森指出的西方社会二战之后医患之间的不对等的权力关系，村社这一相对封闭的亲缘地缘等关系网络中的医患之间不仅仅停留在建基于专业知识上的师长关系或父权关系上，同时也糅合了熟人关系。赤医一方面可以对患者的自身情况与家族病史了如指掌；一方面结合农村物质短缺和农民生活水平较低的具体情境，在诊疗过程中做到随叫随到并能够使用更加贴近村民的语言态度进行沟通，接受赊欠诊疗费用与医药费，基本满足了当时农民的基本医疗需求。

吉登斯在讨论信任时，区分了人际信任和系统信任，他指出在现代性的浪潮下病人对医生的信任基于一种系统信任。病人并不是对某个医生信任，而是对医生作为一个职业或者说一个抽象的专家体系的信任。但是余成普在对上寨基层医疗的研究显示出村庄里医患之间的信任首先是建立在人际信任基础上的，这种信任有赖于医生在村庄里的做人态度和行为以及相关的舆论导向。它建立在日常生活的细节和事件之上，不是绝对抽象的，而是可以触及、描述的。做人不仅影响到他们的日常交往，而且影响到人们对其医术的判断，从而将人际信任和技术信任糅合起来。建立良好的信任关系，进而发展为良好的医患关系，才能在同一医疗体系内部赢得美名，并获得竞争的优势。

吉登斯。图片来源：中国社会科学报。

综上，已有研究主要从两方面说明了乡土纽带的社会性力量对中国基层医疗的补充作用，一条方向主要是以自在的乡土地缘亲缘纽带争取患者的人际信任、社会信任的方式促进建立良好的医患关系，另一条方向则说明了乡土地缘亲缘纽带对医生本身行医所能够实行一种无形的约束。

3、专业科学的权威性渗入

在上述两个因素之外，专业科学的权威性渗入是在进入改革开放的社会转型时期之后对中国基层医疗卫生事业产生越来越重要的影响的。曾经，不管是晚清民国时期出于基层医疗卫生事业展开的成本和现实考虑还是在新中国成立初期出于对政权合法性确立的迫切需要，国家对于基层医生的培养都不是要求“职业化”的出身，反而是要求其“非专业化”的出身并大大地压缩医学培训教育的时间。

在当时的情境下，医生的专业水平显然已经变成次要的因素，最重要的是如何在最短的周期内调动各种医疗资源使之效益最大化。但是进入改革开放的社会转型时期之后，伴随着城市化和现代化的进程加快，国家也开始对基层医疗卫生事业提出了更高的更专业的要求，医学越来越多的以一种专业科学的面貌面向基层。比方说，国家开始在1979年之后全面提高了乡村医生的准入门槛与资格认定，完善医师执业资格证取得等相关制度。而在工作场所领域，国家也开始向西方医院制度学习进行相关的标准化建设，对乡镇卫生院、村卫生室等的具体职能、房屋建设、设备配置、资格准入、监督管理等逐步做出明确规定。

目前，基层医疗出现的越来越专业权威的医生形象，越来越分科明晰职能清晰的医院空间，越来越标准化规范化的医院制度与一系列监督审查制度化的背后无不都传递着医生职业作为一种抽象的专家体系，医学领域作为一种抽象地有门槛准入地专业知识领域的权威性力量在基层医疗中的渗入，而这背后也离不开国家医疗现代化目标的终极旨归。

综合上述文献，已有研究主要是从自上而下的整体性视角来分析中国基层医疗卫生事业得以建立和完善的发展过程或原因。在中国改革开放大力推进现代化事业之前，多数研究从外部政治性支持和地方内部社会性支持的运用两个层面分析了基层医疗在有限的资源下无尽发挥之可能性。而在中国改革开放的现代化进程之后，对中国基层医疗卫生事业的研究则集中于对于正规化、制度化改革推动发展的层面，强调基层医疗科学化的发展的面向。但是，鲜少有研究从乡镇卫生院或村卫生室等基层医疗卫生事业机构的内部视角、基层医生个体视角出发去探索基层医疗得以推行的原因。同时，现有研究往往也会缺乏对基层医疗卫生事业落地在实际中具体情境的关注，缺乏对需要在实际情境中处理各种复杂情况的机构个体、医生个体的关注。

（二）基层医疗改革中的困境

2009年以来，作为我国现代化的重要组成部分，医疗体制改革将基层医疗事业的现代化、正规化加速提上日程。在医疗体制改革中，我国制定了详细的框架结构以及操作方式，为我国医疗现代化提供了重要参考。然而，当上述政策命令落地基层后，基层乡镇卫生院无法完全消化执行，多重张力于此凸显，也成为了现在乡镇卫生院面临重重阻碍的重要原因。目前，已有研究多从制度层面自上而下地对乡镇卫生院内的困境进行分析，主要包括基本药物制度、医疗保障制度、分级诊疗制度、公共卫生服务体系和卫生监管五个方面。

1、基本药物制度：无药可用，无利可收

我国基本药物制度的现代化改革主要从两个方面进行，即基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物，以及基本药物零差率销售政策。

《意见》中提到，我国要建立基本药物的生产供应保障体系，基本药物实行公开招标采购，统一配送，保障群众基本用药；同时，国家制定基本药物零售指导价，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。《规划》中再次对我国基本药物制度改革提出要求：取消药品加成，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制；巩固政府办基层医疗卫生机构和村卫生室实施基本药物制度成果，推动基本药物在目录、标识、价格、配送、配备使用等方面实行统一政策。

尽管政策制度做出详细规划以保证基本药物保质保量、及时配送，不缺货、不断档，但是基层居民却被用药不便的现实所困扰，国家基本药物目录并不能覆盖患者的全部需求，当患者需要目录之外的药物时乡镇卫生院则无计可施。朱恒鹏分析指出，基本药物制度不会降低基层医疗机构的实际药品价格和患者的医疗负担，其唯一的作用是消灭一部分低价药。同时，零加成政策对医院不是零利润，而是意味着负利润。因为卫生院每年还需付出一定成本，包括药品储存损耗、人员劳务等，这些无法被国家补偿完全覆盖。

2、医疗保障制度：未愈即止，矛盾渐生

从2009年《意见》发布开始，我国基本医疗保障制度覆盖率不断提高，有效减轻城乡居民个人医药费用负担。《规划》再次对我国医疗保险制度现代化改革提出了具体要求：健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制；深化医保支付方式改革；推动基本医疗保险制度整合；健全重特大疾病保障机制等。我国目前医保支付方式改革方向为按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费和按病种分值（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）付费两大支付方式，两种方式都对我国医疗机构的费用控制、服务效率提出了一定要求。

然而，在实践中发现在推行DRG与DIP改革后，乡镇卫生院的门诊量出现了下降，患者就医由门诊转为住院治疗的情形开始增多，医患关系出现紧张。医患关系紧张与国家医疗卫生改革相生相随，“内生于”医疗卫生体制改革：由于基本医保统筹到地级后对住院次均费用的硬性规定，以及报销费用的限制，很多患者在痊愈之前便停止就医了；很多检查，也因为费用问题不再为患者提供。患者无法在乡镇卫生院获得所需的医疗服务，对当地卫生院的不信任逐渐增强，在无形中激化了当地医患矛盾。

3、分级诊疗制度：困难迭起，相悖而行

分级诊疗制度是我国推进医疗体制改革、医疗现代化的重要部分。长期以来，我国医疗资源分布不平衡形成医院强、基层弱的“倒三角”状态。“倒三角”分布导致的医疗不平等是困扰我国医疗卫生事业发展的重要瓶颈性问题。为建立科学合理、供需匹配的医疗卫生体系服务模式，我国借鉴西方经验，展开分级诊疗体系建设。

《意见》提到，我国要加快农村三级医疗卫生服务网络，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。我国分级诊疗主要通过家庭医生签约服务制度、组建医疗联合体、提升基层医疗卫生服务能力实现。

然而，在基本药物制度改革与医疗保险制度改革的背景下，我国分级诊疗遇到了极大阻力：在药物配备上，乡镇卫生院的药品数量远远小于更高层级的医院，许多患者无法在基层一级得到需要的服务，容易激励病人越过基层医疗卫生机构就医，使“基层首诊”比例偏低这一现实中的医疗难题愈加难以解决。同时，基层医疗机构自身技术水准和医疗设备受限、全科医生和优质人才匮乏，服务能力不强，患者对基层医疗机构不信任使得其不愿去基层就诊等，都是导致这一困境的重要原因。

在新医改以前，当地居民的经济理性“反而遵从了分级诊疗”；但医保制度改革后，不同级别医院之间的费用差异反而缩小，非但“不利于分级诊疗的推进”，反而在某些地区因脱离实际而难以实现，甚至这种为解决就医秩序问题而产生的改变本身变成了问题，特别是在交通不便、经济不发达地区。

4、公共卫生服务体系：任务冗杂，承载过量

建立公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，是我国医疗现代化改革的重要内容。《意见》从以下方面对我国公共卫生服务体系建设提出要求：确定公共卫生服务范围；完善公共卫生服务体系；加强健康促进与教育；深入开展爱国卫生运动；加强卫生监督服务。《规划》中写明，到2020年，我国要实现基本公共卫生服务逐步均等化机制基本完善。

如今，我国基本公共卫生服务已经有14项。虽说政策规定40%需要下放给村医完成，乡镇卫生院负担60%的任务，但卫生院往往需要实际负责更多；在建立居民健康档案时，基层医务工作者针对普通人群、重点人群和患病人群，需要分别填写居民个人基本信息表、健康体检表、各项检查记录、服务记录、随访记录等20余个表格，给乡镇卫生院的医生增加了极大的工作量。

基层公共卫生部门和医疗机构为了应对繁琐的项目规范而动员了大量的工作人员，项目所涉工作庞杂，所涉人员因程序技术的过度牵制而难以上手，感到迟倦，这些都带来了形式化的治理效果。这种工作强度与难度，有可能导致受访者所担忧的“对病人医治没有起到辅助作用、反而有可能起反作用”的后果，也引发了不同调研地区基层医务工作者对“公共卫生服务意义何在”的困惑。

5、加强卫生监管：条则繁复、引发倦怠

在国家力量不断深入的过程中，政府对各级医疗机构的监管力度也日益增强。《意见》提出我国要加快医疗卫生信息系统建设；建立和完善医疗保障信息系统。加快医疗行为管理与监督等信息系统建设。《规划》中要求我国构建多元化的监管体系，完善政府监管主导、第三方广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系，强化全行业综合监管；完善基本医保基金监管制度；引导规范第三方评价和行业自律。

我国卫生监管条目明晰，但组织机构的繁杂细化、统一制度框架之下的精细化调整、边界内的变革与自我锁定、政策工具与政策目标相互错置，带来了治理的形式化、过密化与异化，构成了农村基层医疗卫生服务体系的内卷化发展。为了规范服务项目的实施，国家在编制各项服务规范时，分别对服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等一一作出精细、复杂的规定。由于服务项目设计内容与考核标准不断精细化、复杂化，基层医疗卫生机构的任务日趋繁重，导致基层医务工作者时而处于被动应付的状态。医务工作者的工作压力往往造成职业倦怠，通常表现为情绪衰竭，对工作价值产生怀疑与职业效能感降低。与此同时，付出与回报的不平衡更容易产生工作倦怠感，影响身心健康与工作效率。

6、对话：理想的膨胀与现实的停滞

基层医疗改革中的困境是我国整体现代化进程中上级政府制指标地后与当地产生不适应的缩影之一，并且已经有很多学者在此问题上提出了自己的看法。

荣敬本的相关研究表明：上级政府将许多经济增长指标转化为“政治任务”，从而“采取数量化任务分解的管理方式和物质化的评价体系”。政策决策既是执行的背景，又为政策执行设定了总的基调与框架。一般而言，来自中央的决策内容主要反映的是一定阶段政府职责定位的理想状态。在政府职责转变的大背景下，理想状态往往会出现膨胀，而基层部门执行能力却未随之提升。这样的矛盾状态造成基层在接受下达的指标命令时无法适从，理想的能力要求与现实的执行水平之间的差距在短时间内无法弥合，对基层造成了很大的不便。

崔晶对某地环境治理问题进行研究后同样发现了这样的张力：在自上而下的压力型体制和行政发包制的影响下，每一级政府为了完成环保指标通常会在本层级提高环保标准，因此层层下达到基层政府的环保指标设定标准也往往较高。然而，乡镇辖区内存在着大量的中小企业，他们的环保状况在短时间内几乎不可能达到上级政府要求的整改标准。因而，上级环保指标与基层实际治理水平之间的差距使得基层政府和辖区内的企业很难达到上级要求的环保标准。

（三）行动者在多重规则调和下的实践理论

实践理论通过强调个体与社会结构之间相互作用与相互塑造，提供了个体行动和社会结构之间矛盾调和的解释路径。对于医疗现代化张力背景下，乡村卫生院医生面对多重困境下的行动，本文借助实践理论的视角加以解释。

实践理论的早期思想根源之一可以追溯到卡尔·马克思（Karl Heinrich Marx）的历史唯物主义。在与恩格斯（Friedrich Engels）合著的《德意志意识形态》中，马克思和恩格斯提出了历史唯物主义的基本原理，即经济基础决定上层建筑，人的社会存在决定其社会意识。人类社会的发展和变迁是通过物质生产活动（即实践）的变化来推动的。这一观点为后来的实践理论提供了理论基础，强调了实践在社会结构形成和个体意识中的核心作用。

路德维希·维特根斯坦（Ludwig Wittgenstein）的语言哲学也对实践理论产生重大影响。在其著作《哲学研究》（Philosophiscal Investigation）中，维特根斯坦提出了“语言游戏”（Language Games）和“生活形式”（Forms of Life）这两个概念，强调语言的意义和用途的多样化——语言的意义不是固定的或先验的，而是通过人们在特定社会活动中的使用而形成和变化的。这一观点与实践理论的核心思想相呼应，即社会现象和知识是通过人们的日常实践和互动构建的，由此为实践理论提供了理解社会构建过程的哲学基础。

维特根斯坦《哲学研究》。图片来源：豆瓣。

在《社会的构成：结构化理论纲要》一书中，安东尼·吉登斯（Anthony Giddens）提纲挈领地提出了结构化理论的基本原则，为分析结构与个体在实践中的相互作用搭建基本框架。他打破“行动－结构”的二元对立，提出结构与行动的双重性，意味着个体既是社会结构的产物，也是其生产者，二者在社会实践中相互构建。他把人的精神层次划分为“实践意识”（practical consciousness），“话语意识”（discursive consciousness）与“无意识意识（unconsciousness）”三个层次，其中特别指出实践意识是行动者在社会生活的具体情境中，无须明言就知道如何“进行”的那些意识，强调实践意识作为结构化理论中的根本特征——行动者在实践意识指导下通过持续往复的社会实践来凸显行动者自身，也持续监控和再生产社会结构。吉登斯还讨论了现代社会中时空分离背景下社会实践在更广泛范围内的协调。

皮埃尔·布迪厄（Pierre Bourdieu）在《反思社会学导引》（An invitation to reflexive Sociology）中借“场域”（field），“惯习”（habitus）与“资本”（capital）三要素及其相互辩证关系说明实践的构成。布迪厄将资本的概念扩展到经济定义之外，包括各种形式。文化资本涵盖了知识、技能和教育；社会资本指的是基于群体成员资格、关系和影响网络的资源；象征资本则包括声望、认可和荣誉。在布迪厄的理论中，资本的概念从经济领域扩展到文化、社会、符号领域，指行动者在各个场域中获得优势的资源。场域是“附带一定权力或资本形式的各种位置之间的历史关系”，而将“惯习”定义为“积淀在个人身体内的历史关系，是知觉、评判和行动的各种身心图式”。个体如何根据不同社会场域的要求调动不同资本，动态调整自己的行动策略。

布迪厄的实践理论对个体行动的分析由既定规则转向灵活策略，实践感的模糊逻辑替代了唯智主义的理论逻辑。同时，布迪厄强调代入关系和历史维度，提出行动者是普遍与特定场域的历史产物，社会结构的生成依赖于一代代个体的、历史的努力，突出社会行动者的双重性和社会实践的复杂性和动态性。在《实践感》（Le sens pratique）中，布迪厄进一步探讨了“实践感”，即“行动者通过长期沉浸于社会世界之中而对其所处的社会世界获得的前反思的下意识的把握能力”，这一感觉是直觉性的、模糊的，也因其更具灵活性与适应性。他认为实践感体现了行动者对情境的感知和反应，因而是实践理论的核心。

吕克·博尔坦斯基（Luc Boltanski）与劳伦·泰文诺（Laurent Thévenot）合著的《论正当性：价值经济》（On justification）一书中通过分析六个不同价值世界的行动者如何通过选择性的策略将其正当化，展现了实践中协议与一致的达成，即在面对结构性约束时，个体如何通过动态的价值谈判和解释实践来构建社会秩序。博尔坦斯基认为社会实践中的合理性和正当性是通过社会主体在特定的情境中对价值和原则的解释和运用而建构，而非客观存在的，由此强调了社会秩序的多样性和可塑性，社会实践中的行动者的主体性和行动的解释性。在《新资本主义的精神》（Le nouvel esprit du capitalisme）一书中，博尔坦斯基指出“人类的行动链条由多个时段（moments）构成”，基于不同时段的情景，行动者有意愿和能力区分并选择其行动原则、并利用最合适的规范系统来提升自我效益。同时，“社会规范（social norms）也是多元的、情境性的”，其涵义并非固定的，而需要在行动者的实践中被重新解释。

On Justification。图片来源：豆瓣。

从吉登斯、布迪厄到博尔坦斯基，实践理论呈现结构、连续、统一到能动、多元、片段的转向。吉登斯强调结构与行动者的双向性为实践分析确立基本框架。布迪厄的实践理论提供了场域、资本和惯习之间作用的具体机制在个体行动者层面解释这种互动机制的实现，实现了结构与行动理论的进一步深化。博尔坦斯基以不同价值世界存在的“一个包含多重性质的宇宙所固有的紧张关系（the tensions inherent in a universe embracing multiple natures）”突出实践构建的多元性；通过价值之间的选择和协调，行动者参与社会结构的构造和重构，彰显个体实践中的能动性；博尔坦斯基认为不存在一种连贯的文化语言或“内在配置”，打破了布迪厄意义上“惯习”的连续性，凸显实践行动时空异质的适应性。

（四）从文献到问题：依靠多重规则调和的力量

一方面，已有研究表明，基层医疗所面临的普遍性的问题，如制度改革下的新的阵痛与限制；财政支持不足，经营困难；多重职能，日常工作负荷过大；人才短缺等真实地投射在了J镇卫生院。另一方面J镇卫生院医疗免费生政策下定向生的引进后，医疗实践中呈现的基层医生和定向生两类医生群体的差异；卫生院次中心打造与精神科建设带来的工作内容的拓展等为理解乡村卫生院提供新的视角与思考路径。

以往的基层医疗研究通常采取从自上而下的整体性视角，强调其制度正规化、制度化的面向。通过实地观察，我们发现卫生院并非面临自上而下的单向的、抽象的压力，其困境充满矛盾与张力，并且以具体的面貌弥散在卫生院的日常运行中。而同时，卫生院及医生在医疗实践中矛盾的协调与化解方面呈现出相当大的能动性。这使我们试图将视角转向作为主体的卫生院及医生，着眼他们的实践，由此探究重重压力下乡镇卫生院的日常运行何以可能。

基于J镇卫生院处于乡土社会这一现实，乡土社会的特征与专业医疗遵循的科学规范有何冲突？医生如何在其中平衡并开展医疗实践？多重职能的重压和医疗人才不足的情况下，卫生院何以应对工作负荷？多重面向的基层医生又如何处理自身的工作负担？

以上问题在卫生院日常工作中具体而真实地浮现。以其为指引，结合已有文献与现实，我们提炼出J镇卫生院日常运行和医生医疗实践所面临的三对充满矛盾与张力的规则：学院规则与实用规则，科学规则与乡土规则，目标规则和执行规则。

吉登斯、布迪厄、博尔坦斯基的实践理论肯定了行动者在结构中的能动性，布迪厄所提出的“实践感”的模糊逻辑肯定了事实的复杂性，并指向规则调和下的自觉实践；博尔坦斯基所阐述的六个价值世界中行动者通过实践达成一致直接呼应卫生医生多重面向多重规则下的调和实践。通过借用实践理论的视角，本研究将关注点放在了作为行动主体的J镇卫生院以及卫生院内的医生，试图挖掘其在实践中充分发挥的能动性，以及在多重规则下的协调能力，对卫生院何以稳定运行的问题有了进一步的理解与思考。

（一）田野进入

本次调研所聚焦之地是一所位于四川省东北地区绵阳市P县J镇的中心卫生院（后文简称J镇卫生院），始建于1956年，距县城50公里，原名N镇卫生院，其前身为N区医院。2019年绵阳市政府撤乡并镇，撤销S乡和N镇，设立J镇。全镇辖20个行政村、1个社区，160个村（居）民小组，总人口2.8万人。N镇卫生院随之更名为“J镇中心卫生院”，承担周边近3万人口的基本医疗和公共卫生事业。卫生院设置内、外、妇、儿等临床科室14个，有办公室、医务科、护理部等职能科室12个。现有职工50余人。2021 年N镇卫生院被确定为医院为县域医疗卫生次中心，以“综合+专科”的发展思路并设立了县域内唯一一个精神科室，承担全县精神病患诊疗任务。

新医改之前，J镇经过几十年的自由生长已然形成了自己的经营之道、处世逻辑与行事标准。然而新医改之后，国家力量在乡镇卫生院的重新嵌入引起了乡镇卫生院的一系列阵痛。基本药物制度，分级诊疗制度，医疗保险制度的建立都给乡镇卫生院带来了重重限制：医生需要在规定范围内选择药品，同时治疗过程需要考虑医保报销规则，J镇卫生院的创收能力遭到严重削弱，并且国家给予的补贴不能完全补足这一部分资金缺口，造成了现实中乡镇卫生院基本上都在自负盈亏，连年负债的艰难局面。

同时，随着基本公共卫生服务任务越来越多，工作量和复杂性超出了乡镇卫生院能力，乡镇卫生院的日常负荷面临过载危机；以老年人口为主的乡村地区，广大居民对公卫的重要性认识不够，需求意愿不足，增加了乡镇卫生院从事公共卫生服务事业的难度和成本。

在国家对基层医生专业化的要求越来越高的背景下，J镇卫生院提升了对医生的学历要求，但同时也极大地加剧了卫生院的人才缺失问题。J镇卫生院并非需要具有高文凭的医生，只需要能与自身发展定位相匹配的医生，外在制度要求令乡镇卫生院被迫抬高了用人标准，导致想来的人进不来，能来的人不想来，形成了一定程度上的人才断层。

（二）研究方法

1、参与观察

在调研的周期内，本次研究首先使用了参与观察的方法。在初步对J镇卫生院的医院环境、科室布局与科室内具体情况、药房药品配置等基本情况的观察下，研究者进一步观察了J镇卫生院医生日常的工作情况。研究者跟随医生每天上下班，观察医生与患者的交谈情况，医院的诊疗流程、医生的问诊模式与医生的日常工作状态等等细节，并进行了观察笔记的记录。同时，研究者还两次跟随J镇卫生院的医生前往S乡和J村进行下乡问诊，观察医生和农村百姓的深入互动。此外，研究者还前往了当地唯一的一家民营医疗机构进行了对比观察，以期对J镇卫生院的日常实践有更多的理解。

2、无结构式访谈

本次研究同样采取了无结构式的访谈，与J镇卫生院内的院长和十多位医生进行了多次的深入访谈。希望以无结构式访谈的方式发挥调查者与被调查者的积极性，对问题有更加深入和全面的了解，关注到表面程式所抓不到的复杂事实，也可以以更加融入式的方式挖掘行动者内在的动机、价值、态度等。此外，研究者还对近30位前来J镇卫生院的病人进行了随机的访谈，试图了解来J镇卫生院问诊的病人的基本情况，以期看到J镇卫生院内一幅更动态更全面的图景。

（一）出身：低职业化的被动和主动

“在大医院里惨得很，人家瞧不起你，你就是个本科出身。”

“P县，说白了，本身这种医生自身条件就不是很好，又是偏远的山区。”

M市还是隆冬的季节，在这个寒风料峭的早晨，难得下雪的J镇却开始飘起了皑皑白雪，可同时也给下乡问诊的路途增添了几分危险和寒意。S副院长披上白大褂，提着诊疗箱，拿着为S乡慢性病患者配好的药急匆匆地登上了那辆即将下乡的小救护车。小救护车蜿蜒颠簸地行驶在川西农村光秃秃的高山之间，驶向30km外的S乡。30年前，那个来来回回去过十多家医院工作上班，在大医院里因为本科学历被歧视，换过行卖过保险，在哪里待的不开心就辞职，心高气傲想证明自己的年轻人似乎也未曾料想到，在J镇卫生院一待就是十四年，还一路成为了副院长，而这样下乡的路途也已经成为了在他一生基层医疗生涯里习以为常的片刻。

医护人员下乡随诊。图片来源：作者供图。

被大医院瞧不起的医生本科学历，放在J镇卫生院却成为了众多医生里的最高学历，成为了被重视培养和资源倾斜的人才，也让S医生在基层医疗体系中一路升到了副院长的职位。对于J镇卫生院来说，除去3位被调派到基层规培的医学本科定向生，在45位在职医护人员中，仅2位直接拥有本科学历，其余医生都是中专、大专或者后续才进一步专升本的学历。然而，就算是J镇卫生院医生最高的本科学历，放在整个医学生教育培养水平内卷化的趋势下，仍旧处于绝对的低位和劣势，“低职业化”的出身成为了J镇卫生院医生一个普遍的特征。

“低职业化”的出身是绝对的劣势吗？在学院规则的逻辑下，J镇卫生院医生的“低职业化”出身就是被向下淘汰的个体聚集而呈现的必然特点，但是对于J镇卫生院来说，学院规则之外实用规则的贴近与补充恰恰使得“低职业化”出身的医生成为了J镇卫生院吸纳得起也吸纳得住的人才资源，也为J镇卫生院留下了得以长期以来得以稳固依靠的人才资源。

在此，学院规则具体所指的是一套医生在面向职业化、专业化的医疗人才市场秩序中特定的职业发展情况，实用规则具体指向的则是一套医生在基层乡镇卫生院行医实践的秩序中所要遵循的特定职业发展情况。

“爷爷是村医，想让报个医学专业，当时报志愿报了五个志愿，学医是最后一个，结果录到了第五个，但是学医毕业了之后县医院都找不到（工作）。”（C医生）

“那个时候找工作很难，找不到工作，进修了一年外科，如果当时条件好一点就去大医院干外科，实际上是不好找工作，只能去村卫生室当村医。”（Y医生）

“班上大部分人都没得当医生，年轻娃在乡村里哪待得住，天天想往外跑。”（R医生）

改革开放后，现代化的加速催生了社会性的个体化浪潮，以相对较高的物质生活标准为背景，那一代的医学生也经历了历史连续性中的断裂，在传统纽带的松散之时开始关注自身命运，尤其是劳动力市场的命运，面临着各种风险、机遇和矛盾。但与此同时，现代性的扩张也造成了人们所追求的生活处境的制度化和标准化。而在这样一种现代性的制度逻辑的影响下，市场经济体制的趋利避害，追求利益早已使医疗人才就业市场明显呈现着“唯学历化”“唯名校化”“唯SCI论”的用人机制，医疗体系也在正规化的过程中出现了明显的“虹吸”现象，曾经一度被专科生竞争的体制内事业编的J镇卫生院却成为了大多数医生口中不得已的选择。

大多数医生对其“低职业化”的出身表示出抱怨，无奈乃至接受。面对职业化的、专业化的医疗人才市场秩序，J镇卫生院的医生低职业化的出身似乎就是一种学院规则下作用的结果。

但是事实仅止于此吗？P院长却给出了我们另一种回答：

“我们现在不要求门槛，你就个专科学历，能切合基层的这种要求，这种实用性人才就可以了，实际上学历对我们来说不重要，实用才重要。说实话，把你们北大的学生请到我们这来，我们也没法用，不敢用。”

学历不重要，实用才重要。P院长的话无疑指向了J镇卫生院吸纳“低职业化”医生的在学院规则之外的另一种规则的逻辑。以手握知识、科学为代表的专家形象在J镇卫生院似乎仅仅是一个充分条件而不是一个必要条件。

“我刚开始脑壳痛，后来吃了药之后脑壳不痛了但是咳得很凶。”

“你在平武县做了相关检查了吧，查血，支原体之类的。”

“查了，都没啥。就是咳，我都已经咳嗽一个多月了。”

“气紧不紧？”

“有点，咳的时候支气管有点痛。”

“一个多月了是吗，在读书是吗？”

“嗯，高二。”

“你这种情况就要输液。因为你这种情况，时间长了，一直在吃药还没好，而且你在学校可能还没好又上体育课，运动呼吸了之后会加重病情。至少输一个星期液，我给你调。建议你住院，输液，你输液完回去就行了，走住院便宜。”

“你看她这个病情一个多月了，明显有胸痛气紧咳嗽，她明显是一个支气管肺炎，我都不用听诊。像她这个病，我不给她开药也不给她做任何检查，直接把她分流到住院部。”

没用听诊器检查，I医生通过三言两语就给前来问诊的女孩开出了诊断结果和诊疗方案，这样高度依靠经验性的诊疗模式每天都在J镇卫生院高频率地反复上演着。刚开始连初中文凭都没有拿到，36岁才读到了中专，今年42岁才完成专升本的I医生显然并不具备成体系化的医疗理论的学习和高学历的文凭，但是已经有着多年基层行医经验的他仅仅凭借着他的经验判断便足以成为门诊部的医师主任。

为什么农村不像城市的大医院一样，用高度专业化的医生和护士？J镇卫生院医生经验问诊的实践已经说明了其背后实用规则与学院规则的贴近下问题得以可能的原因。这恰恰是由J镇农村本身的社会状况和社会情境中的实际决定的。

首先，对深处四川偏远山区的J镇农村地区的百姓来说，落后的经济实力根本无法让他们支付得起专业医生高昂的医疗费用。而对J镇卫生院来说，连年的负债经营和极度狭小的自主营收空间也无法让他们支付得起聘用高专业人才的费用。而对于患者来说，以最小的成本解决问题才是最急切的需求。

其次，从农村的疾病模式上看，最常见最多发的疾病近年来集中在呼吸道疾病、流感，夏季的肠胃病，慢性病等种类之上，比较容易治疗和预防，不需要多高明的医疗技术，即使是自身专业程度不强的医生经过短期的学习和培训都能掌握所需要的技术。相比之下，一个能够依靠经验问诊，对症下药，完成基本诊疗任务的医生更是一个为基层所需要的合格医生，而不是需要一个经过多年系统的职业培训，能把医学课本的知识熟记于心，明晰疾病病理，追根溯源的高度专业化的医生。

“比如说大医院，你一个咳嗽它都会追根溯源，是病毒的，咳嗽的，支原体的，细菌的，它都会去查，我们基层医院查不到但也就那么处理了。毕竟大医院还要承担科研教学的任务，它对疾病的发生发展都是更严谨的。但是基层医院用那种方式去处理也是不现实的，因为基层医院，第一量比较多，早上的病人更多，围得水泄不通的，病人只想解决问题，不想耽误时间，你给他检查这检查那结果查出来又没得啥问题，问题还没解决到，成本还大，基层医院根本没法承担，自己的时间有限，病人的时间也有限，都不得行。”（A医生）

“我们工作量是很大的，今天冷场一上午我都看了32个人，昨天放场天看了55个病人，你看我上个月看了1028个病人，老百姓看的病花的费都不高。”（I医生）

卫生院内的急诊室日常。图片来源：作者供图。

回顾基层医疗卫生事业多年发展的经历，“低职业化”的前身“非专业化”本身就是依靠着实用规则的逻辑作为一种政策而出台的医生选拔要求，成为了中国定县卫生保健员实践和“赤脚医生”实践中面向基层的权宜之计。在西方社会的传统中，医生是一种具有较强的专业性、权威性和较高的门槛的强职业性角色。但是，在中国社会的土壤上，巫医、中医、民医、接生婆等等医者的多元化的历史传统为非专业的保健员、赤脚医生乃至今天的乡镇卫生院医生的出现提供了可依赖的社会和文化资源。同时，考虑到农民食不果腹的实际落后经济状况，传统基层医生的培训也很难走西方职业化的那套路子，只能以低水平、分散化、缺乏标准的方式短期地大量利用当地的乡土网络中培育出一批又一批的基层医疗人士。

在此，如果仅仅从学院规则的逻辑来看，医生“低职业化”的出身不过是J镇卫生院在实现医疗现代化之路上兜住被抛下的人才的表现。但事实不止于此，正是全科化的，经验导向的，低成本的低职业化的医疗人才，正是学院规则背后那份实用规则的加入，正是学院规则与实用规则的一种交汇和贴近才提供给了这片贫瘠的土地上人们拥有医疗资源的机会，提供给了J镇卫生院继续带着正规化的不完全状态坚定地走在提供基层医疗服务之路上的一份力量。“低职业化”的医生才成为了J镇卫生院能够利用的，吸纳得起也吸纳得住的人力资源。

（二）培养：“在地化”的能力和边界

“我们医院这里的大学本科的几乎没有（除了定向生），一般现在新进的人员都是非本科生，招进来慢慢培训的。”（I医生）

在此，“在地化”的培养模式指的是一种在专业知识尚未储备充足的情况下就进入了当地的诊疗实践，边看边学，以实践经验反哺理论欠缺的培养模式。如同I医生所述，J镇卫生院医生的“低职业化”出身也就意味着离不开“在地化”成长和培训，而这种“在地化”的人才培养模式本身就是在最大限度地利用社会情境的实用规则的情况下将专业水平低所未能获得的部分以另一种方式进行“学习”和“补全”。

“当村医的时候，工作了十多年，还是积累了很多的经验的。中医西医我都晓得嘛，总体来说对疾病的认知和筛查都（熟练）。”（I医生）

初中没毕业就跟师学中医，之后当村医，一生都行走在农村的土地上行医治病的I医生告诉了我们他在用终身去学习的医生经历。

“比如说那个分娩期哺乳期妇女子宫内膜的感染，过去和中医老师学，老师就说这个病不好治的，中医采取的治疗方法就是活血化瘀除湿，但是后来我在临床看诊的时候，才慢慢明白了它其实就是子宫内膜的一个炎症，用抗菌素就很简单地解决了。”（I医生）

“去年的那种新冠后遗症，我觉得西医理论就还莫得搞明白，抗生素用了效果也不好。但是我觉得这个主要是增强人体的免疫，因为我在治疗的时候就发现了，调节他免疫的效果很好，这种情况下就是调节他的气血晓得吧。其实我在我们医院病人很多，一个月我都要看1000多个病人，老百姓对我的信任，我觉得主要就是我一直在学习，在总结。”（I医生）

不同于城市医院医生在学习了大量相关理论再在规培实践中锻炼的培养模式，J镇卫生院的医生往往都是在专业知识尚未储备充足的情况下就进入了诊疗实践之中，以看中学的方式弥补着专业知识所未能及的部分，在“在地化”的培养模式中进一步提升着自己的医疗水平。

“招没有执业医师资格证的医生我们是很恼火的，因为他取得证是要很漫长的，我们把他们招进来都要承担很大的风险的。”

不过，J镇卫生院的“在地化”培养路径同样也要面临着学院规则的叩问和考验，使得J镇卫生院承担着不小的风险。一方面，是存在出于缺人等因素考量招入尚未取得执业医师资格证的医生或者护士进入卫生院让他们一边学习积累经验，一边考证的情况；另一方面，还存在因为“在地化”的程度毕竟有限，医生的经验和专业能力尚不足够的情况下，对一些常见现象但病因非常见的病人的误诊漏诊。但是这样的制衡同时也提醒着每个医生丈量出了实用规则贴近学院规则的程度与部分无法贴近的可能，在摸索的实践中进一步提升着自身的专业能力。

“确实也遇到过，一个小伙子突然肚子疼，然后来看病，我就按普通的肚子疼给他做了检查，做了治疗，输了液，当时想的是肯定是个肠痉挛，因为他是上腹部疼，后头我就把他放走了。后来这个病人肚子又痛了又来医院看了，当时我不在是另一个医生接诊的，另一个医生看了病历之后看到是我医的嘛就按照病历我的那个诊疗对症再给他医嘛，后头病人就走了，据说后面的时候这个娃儿不是肠痉挛，是睾丸体扭转引起的上腹部痛，最后这个娃儿睾丸坏死所以这个东西终身致命的。”

“对我这个医生来说的话，这个事情让我记忆或者教训非常深刻。我以后面对肚子疼的病人来说就变得很谨慎，我就不会轻易地把他放走，会建议他去更高级的医疗机构去检查。”（D医生）

“只能说基层医药在这个环境，这个条件下，只能用你仅有的最大程度上的这种判断性来判断治疗，不能达到确切的疗效只能进一步的检查，排查其他的原因。我举这个例子，就是说基层医院里医生只能尽最大的努力来处理这些病人。”（T医生）

用有限的条件，尽最大的努力，治理基层的病人。即使基层医疗的风险在主客观医疗条件的现实面前一时难以化解，但是“在地化”的培养模式确实弥补了低职业化出身下问诊水平的不足。在看中学，在学中悟，在实用规则的指导下，J镇卫生院医生利用乡土医疗实践中的一个个案例，一次次实际的问诊提升着自己的技术水平，同时在学院规则的制衡中明确着自身经验所不能及的边界，将自身诊疗的误诊率尽可能地降低，将分级诊疗改革实践的效率稳步提升。实用规则与学院规则相互调和的力量再一次托举着J镇卫生院在农村的土地上忙碌地开展着自身日复一日的工作。

博尔坦斯基否定了布迪厄意义上“惯习”的连贯性，凸显时空异质条件下的实践行动相应呈现不同的适应性。J镇卫生院医生的医疗实践体现了乡土社会情境中科学规则与乡土规则的调和。科学规则指以科学理性和专业规范为行事的价值遵循，并以此为信任凭证。乡土规则即指以人情规范为行事的价值遵循和信任凭证。

现代医学进入乡土，是科学规则对乡村医疗底色性、基础性的补充。但同时，乡土社会中信任的建立往往依赖人际关系而非专业凭证，单一的科学规则在医疗实践中并不奏效。由此，时间成为一种信任关系建立的媒介——时间的长度往往支撑着低流动性空间中医患的接触频次与密度，进而在互动中生发人情联结，建立起人际信任——这一“信任－就诊”的医疗实践机制也呈现出时间逻辑。面对科学规则要求下的传统医患关系和医生专业化角色塑造了相对封闭的医疗空间，同时叠加乡村患者诊疗被动性的困境，卫生院医生调整科学规则，增强主动性以打破医疗空间边界；并结合乡土规则，在诊疗过程中融入人情，以适应基层医疗。

（一）时间：诊疗信任的培养

二楼住院部D医生办公桌被围得水泄不通。以D医生为半径，来看病的人们里三层外三层将她环形包围，外围的人试图从人群缝隙中挤到前排，而前排也丝毫没有秩序可言，几个患者往往同时张口询问医生自己的病情。被紧紧围绕的D医生则一边询问其中一位患者的情况，一边在电脑上敲着病历，一边在前排的闹哄哄的声音中捕捉其他病人的信息，忙完手中这份立马转向下一位患者。看诊完毕后病人就拿着药单下楼开药。拥挤的环形人群之外等待的患者则零零散散地分布在办公室，有手机短视频外放的，有三三两两闲聊的。还有一位患者被提醒要戴口罩，他直接走到S医生办公桌旁，说：“哎，S医生这里有，我拿一个喃，”便自己从盒子里抽出一个戴上。

以上是J镇卫生院的日常就诊情景。不同于城市医院诊室里的秩序井然——患者取号、排队、描述病情，医生依照叫号次序面诊、开药，医患之间语言的界限不超过问诊手册，看病和描述病情之外的个人行动也绝不会在此空间呈现，双方“照本宣章”地履行着各自的角色，共同打造一套完整、有序的看病流程。乡村卫生院诊室的一个日常切片折射出乡村医疗中“人”的凸显——比起城市医院医患之间基于治病的功能性互动，乡村卫生院的医患关系则是围绕“人”展开的，熟人社会的人情和乡土伦理得以彰显。

不同于城市医院遵循的系统信任的问诊导向，乡村卫生院诊疗呈现出“人情－社会信任－诊疗”机制，这一机制按时间逻辑依循一条线索：医生根据乡土社会特点和病人情况采取适应性的就诊模式和行动对策，通过“人情”互动培养患者对其的认同与信任，进一步推动患者的诊疗行动；患者从良好的就诊经历中发展起对特定医生的信任，以此为索引建立较为固定的诊疗关系；患者将信任通过关系网络传播开，成为其他病人的问诊择医的纽带；

1、信任建立：行动与人情

患者社会支持缺乏，医疗素养和诊疗意识的缺乏下对医疗系统专业信任的缺乏下科学规则的失灵……面对乡土社会境况，医生在诊疗实践中一方面事实上承担起更多对患者角色专业之外的支持，一方面充分运用乡土规则，通过人情建立社会信任并以此为就诊纽带，推动“曲线就医”。

J镇所在的县位于绵阳市的北部边缘。几年前，一条高速公路从乡村卫生院所处的J镇绕过，加剧了J镇在空间上的封闭性。低流动性空间中，“熟人社会”的（人情）性质更加凸显。J镇经济欠发达，年轻人多外出务工，当地居民以老年人为主，他们因此成了卫生院的主要治疗对象。

“这里（指卫生院）主要是老弱病残嘛，（老人）精神上是空虚的，他们平时来找我们看病看我们不忙就是想找我们摆会儿‘闲条’，（至于病情）能解决就解决，解决不了他就算了。”（S医生）

在一次医生访谈过程中，有一位老年患者在门外踱步，且不时朝诊室看，我们看到了便准备起身离开，以免避免妨碍医生的正常工作和患者的看病需求，但是那位婆婆只是向我们摆摆手，让我们先忙便一个人离开了。

“她是在这儿住院的，平时觉得无聊来这里跟我们（中医科医生）摆哈条，摆会儿心里舒服。这里老年人有很多都是平时一个人在家里……有的人病情不是很严重，就想到这里来耍两天。”（R医生）

卫生院中这样的患者并非特例。医生们对此现状有着清晰的事实性认知。当聊到医生的职责范围，S医生引用了医学史上经典的特鲁多医生格言，认为大多数情况下医生充当着“安慰性的角色”。医疗实践中，乡村卫生院的医生们主动将情感支持纳入自身职责范围；卫生院则为此提供了一个相对固定的互动场所，医生成为患者社交网络中的固定成员，既提供了看病治疗的功能性支持，又在交流和陪伴中弥补他们所缺失的情感支持。

乡村患者大多在社会经济中处于不利地位，社会资源的缺乏向个人生活的方方面面弥散，在医疗领域这种匮乏危及生命健康而具有格外的迫切性。再加上多数患者为乡村留守老人，社会支持的匮乏被叠加放大。作为第一在场人的乡村卫生院医生往往承担起单纯医疗职责之外的社会支持“补位”。

R医生向我们讲述了他的经历。他之前在P镇乡村卫生院工作的时候，一位老年病人患口腔炎（牙周隆肿），连续输液好几天也没有痊愈，“天天在办公室门口哭”。患者儿女在外地，再加上P镇交通不便，没办法外出就医，R医生便自己开车送她到县医院治疗。有一次一位老大爷被蜜蜂蜇了，治好了半夜急着一定要回家，后来才得知是为了照顾家中瘫痪的老伴。R医生只好等待患者输完液后凌晨驾驶自己的车将他送回去后才下班。

对于年纪较大、身体不便且没有家属陪伴的患者，A医生会主动帮助他们上下楼拿药，辅助完成整个看病流程；有时还会免费帮病人买早餐。另外，他指出个人性格之外自己操心“分外之事”的另一原因：

“自己还是一个比较仁慈，比较有同理心的医生”（A医生）

“基层没有护工，护士又忙，你的病人你不处理（照看）谁处理？没办法嘛。”

无论是出于医学伦理要求、职业素养、个人品德还是乡镇卫生院客观条件限制，面对医疗过程中患者社会资源匮乏的境况，乡村卫生院的医生主动模糊了医患角色和私人生活的边界，在患病－治疗的功能性互动之外承担起了事实上的社会支持作用。

乡村医疗不充分——预防不到位，本可以低成本避免的病却要花较高价格治疗；就诊率低，有病不治；错过治疗最佳窗口期，小病拖成大病……为这一困境设下第一道关卡其实是患者的认知。不仅是因为缺乏医学知识储备和医学素养，乡镇病患预防不足、在早期难以识别病症而延误诊断，患者诊疗意识的淡薄、现代医学观念薄弱下的疾病羞耻也成为其主动并及时接受科学治疗的一大阻碍。卫生院医生一方面借助科学规则提升患者科学素养；一方面顺应乡土规则，与患者在人情互动中架构社会信任，补齐缺失的系统信任，搭架起医患之间的就诊纽带。

一天下午，一楼门诊室来了一位六七十岁的男性患者，随同的是他的老伴。他先是在门口张望了几眼，走进诊室后，患者略显羞涩地对I医生说道：

“医生，我得了……一个怪病。”

I医生淡定发问，三言两语了解病状后他将其诊断为肛周湿疹。这其实是一种常见的非传染性皮肤病，但是在来问诊之前患者已经拖了半个月，且将其归为“怪”的疑难杂症一类，因其发病部位的特殊性而感到疾病羞耻且不知如何治疗。看诊、记录、开药等基本诊疗流程结束后，I医生开始深入浅出地讲解这一病症的原理：

“简单来说就是‘火朝下了’。火朝上了会引发牙龈肿痛、眼周发炎这些。火朝下了通常就是你这种情况。”

原理讲述之后，I医生的科普还引申到引发相同病症的其他原因，比如蛔虫，然后追溯了打蛔虫的医疗历史，此外从蔬菜种植、个人卫生和饮食安全等角度分析了近年来蛔虫减少了的原因。健康教育是基层医疗所承担的重要功能之一。解决当下病人的问题之外，卫生院医生将医学知识与科学观念渗透在问诊过程之中，从认知帮扶角度入手提升患者医疗素养，改善乡村医疗质量，充分发挥基层医疗效果以实现其定位目标，正如I医生所说：

“这一层医疗要让百姓及时看小病，愿意看小病，不要拖病最后只能在上一层市里医院看。”（I医生）

医学认知的缺乏除了不仅导致消极就医，更会在就诊过程中表现为对专业理性的不信任——对医生诊断结果的质疑、对处方和相关检查的拒绝，甚至是按自身经验“指挥”医生开药。二楼住院部办公室发生过这样的对话：

“还要查尿啊。”（患者一）

“看你查不查。”（D医生）

“不查。”（患者一）

“你信我蛮，不得整你冤枉。”（D医生）

“他们之所以找我，就是对我的信任”（I医生）

面对乡镇患者医学认知匮乏的局面，卫生院医生采取了通过科普提升其医学认知，建立诊疗共识的对策。而当医生职业本身所赋予的系统信任的基础被不具有相同知识体系认知及其共识的乡村患者的怀疑所瓦解，患者对诊疗过程表示否定，医生则采取一条“曲线救医”的路径——通过日常诊疗中互动产生的“人情”构建起患者对医生本人的人际信任，将基于科学理性的专家意见转化为基于社会理性私人的亲切建议，嵌合患者的认知实际和情感需求，以此化解患者拒斥诊疗的局面。

此外，卫生院医生们大多认同“耐心”是符合基层医疗工作需求的重要特质。诊疗对象多是知识缺乏、对新事物接受进程慢的老人，交流互动中“耐心”作为一种温情的重复性策略，一方面达成了情感照料，有利于和谐医患关系的建立，另一方面也在医生不厌其烦的讲解中对患者的医学认知起到潜移默化的作用。

2、“曲线就医”：从信任到就诊

乡村卫生院虽说设立了单独的一楼门诊，但所有的诊室——无论是住院部、值班医生室，甚至是心理健康卫生室——在实际上都承担着门诊的功能。一方面是因为基层医疗定位即是“治小病、常见病、多发病”（P院长）

相对应的并不要求科室齐全且划分精确清晰；另一方面则是医患之间基于人情信任已经形成了固定的诊疗关系——患者往往是按照熟悉程度而非科室类别选择问诊的医生。有一次，一位患者到二楼住院部办公室发现S医生不在，D医生告知他S医生今日出差后，他说着“那等他回来了我再来看”，便离开了卫生院。D医生也表示：

“比较熟悉的病人会一直找你看病”。

“把老百姓的问题解决了，自然会产生连锁效应，他的亲戚朋友都会来找你看病。”（I医生）

医患之间的信任关系在熟人社会中通过私人关系网络得以传播。这种宣传发挥着一种提高就诊率的实质性作用。I医生将“形成好声望”视为医生主体分内之责则是基于人际信任就诊模式的反映。

3、双重认同：诊疗实践再生产

“（这里的）病人多淳朴的，你把人家治好了，人家还专门送鸡蛋、送菜，自己都舍不得吃。”（S医生）

“跟病人熟悉了嘛，走在街上（遇见）会打招呼。”（U医生）

“家庭医生续约相当于是得到了信任，还是多有价值感的。”（U医生）

乡村患者对医生私人性回报展现了二者专业化角色之外的人情联系——患者并不将医生治病单单视为一种专业伦理、工作职责。患者在自身物质资源不丰裕的条件下依然坚持通过赠送“鸡蛋、蔬菜”等生活物资的方式表达感激，更体现了这种回报的人情与乡村“互惠”伦理色彩。作为乡镇卫生院特色的“家庭医生”制度以常态化的健康管理参与密切了医患日常互动，于低流动性空间生成熟悉感，建立人情联结；医生自己将“家庭医生的续约”解读为“信任”，折射出医生本身对基层医疗“人情－信任”模式的自觉意识。医生不仅在老百姓固定就诊行为获得对其专业肯定的职业价值感，也在患者的信任及信任传播和人情回馈中收获情感回报——这有利于进一步推动医患的人情、信任纽带的再生产，形成推动乡镇医疗的良性循环。

（二）空间：从封闭到开放

科学规则下医生的专业化角色是边界明晰的，医患关系中医患互动在空间上是封闭的：医患互动诊疗空间仅限于医院诊室，医生也只在这一专业化空间行使自己的治病职责。尽管健康是一种切身体验，但疾病到来之前的预防与管理等医疗环节对于基础医学素养薄弱的乡镇百姓则是剥离具身经验的“身外之事”。这一科学规则与乡土社会现实条件的结合则导致诊疗效果欠佳，患者的健康保障有所欠缺。

为了适应这一现状，卫生院调整既有科学规则，卫生院医生主动打破边界，扩展诊疗空间；并融入乡土规则，将人情带入医疗实践，增进医患感情，提升诊疗效果。从工作内容看，J镇中心卫生院的医生除了在卫生院坐诊之外，还需要承担下乡体检、看诊服务。这一局面的形成有赖于J镇中心卫生院的多种政策制度。

首先是医生下乡看诊服务。去到乡镇卫生院的第四天，我们跟随宋副院长去到水观乡进行义诊活动。但由于突如其来的大雪，原定的上门面访因为恶劣的天气环境变为了坐诊。据实地观察，诊室中的医患互动剥离了专业化角色要求，从医患空间位置、语言和互动多方面体现出人情：患者一进门就自然坐在火炉旁边和医生一起烤火；水观乡居民以老人为主，看诊过程中，医生对病人并非是在指令式地下医嘱，用语更像是晚辈对长辈的关心；对待听力障碍的老人，医生也不厌其烦地重复。

医生下乡问诊病人现场。图片来源：作者供图。

看诊之外，“临时诊室”里还有医患之间与医疗内容毫不相关的对话，从新冠后遗症，到问“今天是不是还是开车来的”，再到说天气冷提醒老人要戴帽子，最后还和水观乡老人们讲了一些反诈宣传——从语言折射的是医患之间更多生活上的联结。空间的打破伴随着时间的打破，下乡时，医生的时间不会像医院安排的那样死板，而是更有人情味、更加根据现实调整：到了下班时间，医生们准备收拾东西离开外出吃饭。但这时又有病人来，于是医生们又调头回去，接着给看诊。整个下乡活动中，传统医疗空间边界的打破，时间规范的重塑都体现了以“人情”为特色的乡土规则，很大程度上适应了乡村医疗要求。

其次，“家庭医生”制度的开展也使得诊疗空间的拓展得以可能。家庭医生是我国医改重要内容、开展基层医疗的重要举措。2016年，卫计委发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，旨在结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。

我国，家庭医生并非西方医疗意义上的私人医生，而是由基层医疗机构中的医生兼任，承担着基层医疗中的公共服务职能。在江油关镇，家庭医生主要负责两种慢性病管理，具体包括了给两病病人看病拿药、提供用药指导、定期下乡体检、定期电话回访关注患者病情控制状况。影像科苏医生所在的家庭医生团队负责的是卫生院所在的街上，他们的工作方式更是体现了基层医生对就诊空间的打破：

“下乡这个事情不一定，有些要下乡，但我负责的XX居委会就在街上，有时间就去了。”

如果说其他医生的下乡活动是周期性的，仍然带有一定的距离感，那么当负责的区域与卫生院在地理位置上更加接近时，这样的距离会得到进一步打破。公卫科G护士与门诊部U医生属于同一家庭医生团队，临别前，我们在南坝商业街的中心位置看到高医生在开展爱心义诊活动。我们可以看到，周围的居民大多是来测血压后就围在一起聊聊天。J镇中心卫生院的医生本就住在街上，在街上义诊的过程中，她在周围人面前的医生身份和邻居身份产生了重合与交叠，陌生封闭化的看诊空间在这一刻也被彻底打破，取而代之的是熟悉亲近的氛围。

最后，能否打破封闭化环境也与医生具体的工作内容相关。G护士在公卫科中主要负责严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理以及健康教育三部分内容。J镇中心卫生院是P县医疗次中心，需要管理全县精神病人，精防工作是G护士所负责三部分工作内容的重中之重。G护士谈到，严重精神障碍患者管理工作更需要自己主动一点。这也就意味着G护士更加需要走出卫生院，主动去到患者所在的空间。

一年前，P县新增了一位严重精神障碍者。患者结婚后生活在河南，去年离婚后回到P县。这位患者回来后，经当地上报后纳入严重精神障碍患者管理。由于该患者病情较为严重且具有较强攻击性，G护士多次上门面访，希望在熟悉的环境之中，其父母能够同意将其转移到卫生院中进行住院治疗。患者所在的村庄在山中，家家户户较为分散，路途遥远加上山路难行，每次单程都需要一个多小时。结果走到后发现，患者远远看见有人要来，已经跑进山里躲起来了。这位患者并非个例。在每年的下乡体检中，很多精神病人不愿意体检，高医生只能和一个精神科医生一起走很远的路上门体检，在这过程中，常常发生病人看到医生来了就跑出去躲着的情况。

在基层工作中，医生的工作场所常常并不局限于卫生院，而是将诊疗空间扩展到街上、路上甚至山中。卫生院医生采取的主动性策略与乡村规则的融合打破了传统医患之间封闭边界，实现了医疗实践空间上和人情上的双重融入。这一策略既是对科学的规则的调整，从结果上也是科学的——适应乡村医疗现实而切实提升了医疗效果和患者健康水平。

某次下乡随诊场地。图片来源：作者供图。

（三）一个调和失败的案例：定向生

二楼住院部S医生和D医生的办公桌面前也时常围满了专门找他们看病的患者。同样的是，他们都在J镇卫生院工作了相当长的时间——S医生在这里待了14年，D医生在这里的工龄也有10年之久。与之形成对比的是“门可罗雀”的A医生的办公桌。

A医生21年是通过定向生政策进入J镇卫生院工作的，今年是第三年也是定向生签约所规定的三年服务时间的最后一年。在此之前，他的成长路径是大学本科医学专业教育和三年城市医院规培。于他而言，J镇卫生院既是地域上陌生的，从医疗实践逻辑、诊疗模式到治疗对象也都是不同于城市医院的。他也主动采取了许多适应性尝试来融入环境，比如学习当地口音、更加“接地气”，以及为患者提供治疗之外的人情帮助。不可置疑的是A医生也承担着繁重的看诊、住院部管理任务，但是患者往往更倾向于找同一办公室的、相对于他们而言更熟悉S和D医生问诊。

“我其实是为了他们好，觉得没必要吃药就不给他们开，但是反而被病人投诉……乡下病人知识太薄弱，对医学知识无所谓，想开什么药就开什么药，又不听医生劝告，我跟他们讲不通。但是我有时脾气也比较急，说话声音比较大。”（X医生）

X医生是门诊部转到精神科的医生，今年是她作为定向生在J镇卫生院工作的最后一年。她是J镇卫生院少见的和患者关系不和谐的医生。X医生将其矛盾归因于病人知识薄弱和自身性格特点与不恰当的沟通方式。但在我们看来，其矛盾的实质是系统信任被怀疑后医患之间信任纽带的缺乏。X医生在医疗实践中会出于病人健康考虑，控制药品的剂量。然而在基层医疗抗生素滥用的背景下，许多患者往往产生了耐药性，减少剂量后医疗效果并不明显，这则转化成了他们医疗系统和X医生专业素养的怀疑。同时，X医生在J镇的工作时长短，此前在城市医院规培的经历也让她更习惯于医患之间理性化、专业化的互动模式，缺乏与当地患者的人情互动，尚未建立起患者对其的人际信任，医患之间信任纽带的缺失导致医患关系的紧张和矛盾。

“（我认为）减少医患关系的矛盾的方法是要学会和老百姓沟通。乡村卫生院嘛，人情、处事这方面很重要。”（I医生）

村医出身、从医三十余年的I医生深谙乡村行医之道。“I医生五年前因为S乡撤乡并镇来到此地，此前有超过二十年的基层医疗经验。I医生自我评价与病人的关系“很融洽”，这也跟诊室观察的结果无二致——不仅看诊过程中T医生跟患者有说有笑地拉拉家常，而且几年前I医生在别的乡镇工作时遇到的患者经过诊室门口也会打招呼、聊上几句，遇到许多病人都是“常客”。

总的来说J镇医患关系呈现出三种状态：以I、S、D医生等为代表的和谐的强联结；A医生所代表的和谐的弱联结和X医生所代表的矛盾关系。这背后是成长路径不同的两类主体：成长于基层医疗实践的医生；成长于城市专业化医疗系统训练的医生。后者的职业路径遵循科学规则，但其诊疗实践无论是从医生本人意图还是客观条件都缺少乡土规则的调和。J镇卫生院呈现的两种就诊状况印证了患者以熟悉感为导向的择医策略，并通过医患短期互动下人情纽带的缺乏实质上凸显了时间要素在社会信任建立中的重要性，以及乡镇医疗有别于城市医院科学规则主导下的“信任－就诊”模式。

国家力量在深入基层的过程中，会将一系列政策目标拆分为具体指标与任务下达至乡镇卫生院，这是乡镇卫生院日常运作需要考虑的目标规则。但上级政府给出的框架并不能完全适应乡镇卫生院面临的实际情况，强行依照目标规则办事会对乡镇卫生院造成很多不便。因此，乡镇卫生院会根据现实处境形成具体的执行规则调和目标规则与乡土实际之间的矛盾。

（一）整合：解决多任务重担

“累”、“忙”、“杂”三个字是基层医生日常工作的底色，基层人口甚众、事务繁多，但医生数量有限，为了使基层医疗健康与公共卫生能够运转，只能刻意模糊掉职责的划分，加重医生身上的负荷。定向生出生的I医生曾说：“你知道整个南坝片区有好多人啵，很累很辛苦……”与I医生同在住院部的D医生在一旁补充道：

“我们医院这里的大学本科的几乎没有（除了定向生），一般现在新进的人员都是非本科生，招进来慢慢培训的。”（I医生）

“我们还要下乡，也很辛苦。”

“我们还要承担公卫科，比如你刚刚进来的时候两病签约，高血压、糖尿病；家庭医生我们也要负责。所以说，基层医生很累很辛苦，干的事情很杂……”

这样的局面与我国新医改具有紧密的关系。新医改推动了医疗领域中国家力量在基层的深入，乡镇卫生院作为国家医疗力量的最后一级，其负责的工作内容愈发繁重，权责边界愈发模糊，让医生的日常工作产生了深刻的变化。

作为基层医疗卫生机构，J镇卫生院承担着基础医疗和基本公共卫生服务两大职能。如图，其大约可一分为二，即由门诊部、住院部和精神科组成的基本医疗服务，以及公共卫生科分管基础医疗与基本公共卫生服务。但在实际中，两方职责往往不能划分到如此明晰，医生也无法只纯粹关注医疗。以前文提到的家庭医生为例，医改后其主要解决“基本公共卫生十四项”中有关高血压、糖尿病两种慢性病管理问题。

基层医生是家庭医生团队中最为重要的人物之一。这给医生带来了许多额外的琐碎的工作。我们于一月底进入田野，正好是家庭医生服务一年一度的签约、续约时间，住院部、门诊部的医生每天都会接到前来签约的患者，需要与患者签订协议。院长讲到，卫生院管辖范围内一共有一千七八百个高血压患者、三四百个糖尿病患者，而J镇卫生院仅有十多位医生。卫生院在医疗系统中被规定的定位与职能让基层医生不能只做看病扶伤的事情，而需要花费大量时间提供基本公共卫生服务。

J镇卫生院结构图。图片来源：原文配图。

在图中，我们还能看出J镇卫生院的上下级关系。从某种程度上来说，村医像是乡镇卫生院延伸下去的触角，负责辖区内各村的基础医疗与基本公共卫生服务。在过去，村医的收入来源有二，一是来自靠国家财政支付的基本公共卫生服务，另一是靠自身盈利而得来的基础医疗。2017年，我国公立医疗单位已经全面落实“基药零加成”，村卫生室的药品都按照进价买出，由此村医收入不再以药物为主而是改由诊疗收入、村医补助、基本公共卫生服务补助、国家基本药物制度补助构成。

但长久以来，乡村医生并没有收取诊疗费的习惯。当无法再通过基础医疗谋生时，许多村医便直接放弃基础医疗职责，更有些村医直接放弃全部职能，村卫生室形同虚设。据国家卫健委统计信息中心统计，我国乡村医生数量与村卫生室诊疗量正在逐年减少：2017年9月至次年9月，全国村卫生室的数量由637122所降为631276所，一年内减少5846所；2018年全国村卫生室人员总数同比减少1.2万人。院长提到，村医的退出给卫生院带来了额外的压力：

“今年24年，我们有些村医就不愿意干下去了，只愿意做基本公共卫生服务。最基本的职能都有两项，一个是基公卫，一个是基础医疗；有些村医就不想干基础医疗，村卫生室就开不下去，这个就只有我们卫生院下沉。”（P院长）

在调查期间，我们曾跟随公卫科S主任、住院部C医生去到JZ村下乡看诊，同行的还有负责JZ村的村医。到达建筑村后，由于村中没有卫生室，医生在村委会活动室所在的房子中收拾出一间房间作看诊使用。同行的村医也并不住在当地，而是住在乡镇卫生院所在的那条街上，只能起到在医生下乡看诊、体检时帮忙联络的作用，当地村民想要看病，就需要等医生每月来这里搭起一间临时卫生室。

村医的行医、收费方式在国家力量渗透较浅的熟人社会中是十分具有适应性的，但在国家将乡村医疗归入体制内的正规化途中，大量的村医因为行医资格、生存压力等问题慢慢退出。一方面来看，这是村医被迫退位，国家力量增强、管理更加严格；但从另一方面来看，乡镇卫生院作为国家在医疗领域的最后力量，这就意味着其需要更加下沉，乡镇卫生院中的医生就被迫承担起那些被村医放弃的职责。

面对上述纯粹医疗以外的工作，乡镇卫生院会选择将多任务进行整合，提高卫生服务效率。例如，当接诊35周岁及以上的患者时，医生会给患者测量血压，同时进行高血压病人管理工作。此外，医生下乡地区与家庭医生负责地区一致，体检可以与下乡随诊一同完成；在看诊过程中，医生会携带常见降压药等两病药品，为当地两病患者监测病情控制状况与用药指导。通过这种方式，医生可以同时完成公共卫生服务工作以及村医缺位后留下的工作，最大限度减轻实际负担。

（二）变通：破局人才难题

根据P院长的讲述，和许多基层公立医疗机构一样，J镇卫生院所面临的问题：

“一个是‘人’，一个是‘钱’。最主要的问题还是‘钱’的问题”，只要钱的事情解决了，那就都解决了。”

2009年，国家新一轮医改正式推进，确立了国家基本药物制度、新绩效考核制度、医保DRG预支付制度等一系列改革措施。这些措施的全面推行极大地降低了百姓看病的费用，提升了医疗服务的可及率，在恢复公立医院公益性的同时也给基层医疗机构带来了极大的运营资金难题。

“（我们的）药品的价格是完全没有涨价的空间，我们的药品其实是有耗损的，比如进了快百万的药，其实卖出去的没有百万，这中间有一个耗损，实际上药品这块我们是没有利润的，它（国家）是想通过基药补助为乡镇卫生院实现利润但是这个情况很少，基药补助一年就十几二十万块。”

以国家基本药物制度为例，新医改之后基层首先实现了所有药品零加成，破除了长期“以药养医”的局面，然而医疗需方支付费用的降低必然导致供方承担运营成本的压力过大，J镇卫生院亦然如此。根据P院长的讲述，J镇卫生院目前自主营收的来源只能依靠医疗服务收入，即以诊疗费、住院费、住院护理费与治疗费四大部分来弥补药品收入的空缺部分，但是实际上在医保报销制度下，乡镇卫生院的医疗服务依旧收费很低，又以多发病常见病为主要治疗对象，服务群体有限，导致营收情况并不能承担起自身运营。

以公益为目的乡镇卫生院在政策导向下减少了自身的营收空间时，就会加大对国家财政补助的依赖，也只有国家财政补助的及时到位才能让乡镇卫生院保持正常的运转和向前发展。然而，试图弥补药品收入缺位的基药财政补助款常常不能填补进药与卖药在实际情况中出现的空缺。此外，近几年国家财政吃紧导致国家财政拨款无法全面匹配J镇卫生院体制内在编人员的工资，乡镇卫生院自己的营收还要用来补齐员工工资的差额。J镇卫生院的资金愈发短缺，基本为“负债经营”。

在P院长看来，“缺人”是“缺钱”的并发症。考虑到地理位置、资金等限制因素，很多医生并不愿意在乡镇卫生院工作。长期以来，乡镇卫生院的医生的学历水平并不高，只要求其能力与基层医疗相匹配；但国家对医务人员的资质要求以及执业医师考试的报名规定阻碍了乡镇卫生院按照以往的要求招聘，但在新的规定下，有多少符合条件的医学生愿意来到基层乡镇卫生院就职也是一个未知数。考虑到一系列问题，政府展开定向医学生培养项目，寄希望定向医学生能够部分填补空缺，但3年服务期后能否留下这些医生，对卫生院来说也是不小的挑战。

2016年9月，曾有网友在国务院网站留言：

“我是乡镇卫生院的一名职工，现就基层医疗卫生单位人员培养等提出以下建议，部分医学专业设置与执业医师考试要求不匹配，与现基层单位人员需求冲突，比如医学影像专业人员，大中专的专业设置中只有“医学影像技术”，但此专业毕业生不能参加执业医师资格考试，在乡镇卫生院无诊断权，本科毕业生又不愿意到乡镇工作，造成乡镇卫生院无人可用。建议设置专业时多调研，充分考虑乡镇卫生院的现状，确保乡镇卫生院合理的医务人员配置。”

面对人才缺失的现状，基层能够发挥主动性，采取措施进行调和。首先，是利用人事调动，I医生基层医疗体制后经历了从X镇、T乡再到S乡，最后到N镇的工作地点转换。这几次调动皆出自上级医疗系统的安排而非个人意愿。“哪里缺人就（安排）去哪里”。I医生的职业调动历程反映了医疗系统内部人事安排也是弥合乡村卫生院医生短缺问题的尝试。

其次，J镇卫生院会根据实际需求安排医生进修，应对人才缺失问题。目前J镇卫生院作为次中心承担全县精神诊疗工作，解决了P县历年来重精住院患者必须出县治疗的现状。在此之前，J镇并没有精神科专业人才储备。卫生院精神科现有医务人员10人，其中8人都曾先后被外派进修学习；4名医生中只有Y医生此前是专职精神科医生，其他2名医生（L医生、Z医生）分别在绵阳市三院、S县医院进修培训获得相关资质，正式转岗。

最后，J镇卫生院将学历门槛降低到专科，只要“有职业执照都可以编到体制内”；即使是没有医师资格证的专科学生，J镇卫生院也可以一边实习一边安排医生代教，考取资格证再转为正式编制。以住院部L医生为例，其学历为专科，无法像本科医学生一样经过一年试用期后参加执业医师考试。但J镇卫生院仍然愿意聘用，安排L医生进入住院部，预期在她获得考试资格并通过考试后将其收入编制。院长多次强调：

“学历不重要，实用性最重要，得适应我们基层需求。”

（三）“糊弄”：塑造过检共识

“（来自）上级的检查很多，报表也很多很多，我们也很无奈”（P院长）

“几乎每天都有检查，恼火得很。”（D医生）

应对各项检查和提交报表是J镇卫生院的日常工作内容之一。检查主体从垂直医疗系统中的市、县医保局，各级疾控中心到横向的乡镇执法大队，内容覆盖医疗、公卫、医保、环境保护各个方面，与之相关还有各式报表需要填报审核。繁琐的医疗报表和铺天盖地的检查下放到医生个体则是又一重工作负担，加剧了医生“事多且杂”的困境。医疗文书的检查是医疗规范检查的重要内容之一。国家正规化医疗体制、医疗环境的过程中，医生负责的医疗文书工作日益增加。目前，国家要求所有医生规范病历书写，并且对病历等医疗文书进行检查，并设置相应罚款机制。

“我这个月出院的病人已经41个了，这个月才21号，这是啥子概念，我一天要出院两个病人；你以为上班就收下病人、写哈病历、下哈医嘱就没得了吗？下班时间我们还要办病历，这么厚一登，这都是下班时间莫哪个看到的，这都不算加班。这种事情还多得很：我们收一个病人，下医嘱、问病史、查体，差不多一个病人至少都要半个小时，你后面还要写医疗文书、还要办病历，这些我算了一个病人至少都要一个小时。医疗文书这一块，真的是花费太多时间了。”（A医生）

医疗文书工作极易被人忽略，但事实上其要花费很多时间。近年来，为规范医疗机构管理、建立居民健康档案，国家对病历等医疗文书的规范化提出了更高的要求，定期还会进行检查。相应而言，基层医生也需要花更多时间应付于此。医生也感到疲于应对：

“政策是死的，要求你必须按照条条框框去做。……（但）国家的意思是好的。”

“我们也烦得很，一天办不完的事”（S医生）

除医疗文书之外，医生还要针对医疗设备的检查。然而，乡镇卫生院几乎不可能依靠自身营收来按照上级政府要求的医疗器械使用年限标准购买更换医疗器械。

“因为我们很多设备都很老很旧了，按照国家管理局的要求医疗设备是有使用期限的，到期了必须换，你不换的话市场监督局要跟你说麻烦（找麻烦），本身存在很多矛盾，国家的投入（的问题）我们是没办法解决的。”（P院长）

负债经营下的J镇卫生院拿不出钱换设备是基层公立医疗机构面对行业本身“高投入”奢侈品类的性质与“公益性”目标之间的矛盾，也是国家不充足不到位的财政补助政策与既要“质量”又要“降费”的医疗服务政策之间的矛盾。对于乡镇卫生院本身来说，这种结构性与制度性的矛盾几乎无法解决。正如P院长所抱怨的那样：

“耗材要买，药品要买，工资要发，哪来那个钱换设备呢？”

“我们没得CT机啊，只有放射的这种DR机，然后彩超也是一台用了很久的，翻来覆去修。喊我们去买，我们是买不起啊，一台彩超机七八十万，我们的机构自己买拿个七八十万去买个设备肯定是拿不出来的。”

在此，科层体制理性和社会情境理性共同塑造出了乡镇卫生院得以存续的空间，以上级和下级的“共谋”“策略主义”“变通执行”等方式缓和了“一刀切”的政策指令和地方实际治理之间的矛盾。

“要查，查（的时候）说实话很多时候睁一只眼闭一只眼，因为都知道难处，这个处境乡级医院改变不了，你不能把医院所有的设备淘汰完了，（淘汰完了）医院就关门了，但是他（检查人员）也要走形式也要给检查一个经过。我们医院2010年建的，很多东西肯定没法再用了，但你肯定没法把这些东西都淘汰完吧。”

面对上级政策任务与下级实际能力的差距、上级医疗服务质量要求与地方基本医疗需要之间的矛盾，行政部门必然无法作出在检查时淘汰完J镇卫生院仅有的这几台使用年限到期的设备，阻碍乡镇卫生院日常的正常运行，其只能选择以权变的方式时紧时松，“睁一只眼闭一只眼”地“走个经过”地对乡镇卫生院进行医疗器械的检查。

从科层体制的理性来看，在面对不可化解的充满矛盾的治理实践领域中，“走过场的检查”被看成是基层政府为履行上级正式任务所做出的一种在基层治理的诸多领域都常见的“策略主义”行为与“执行共识”现象，是在基层社会政府执法部门以政策执行的治理视角代替法律实效的法治视角一种灵活变通与综合运用；从社会情境的理性来看，“睁一只眼闭一只眼”的行为也是为了保障当地人民的基本医疗需要与基层社会的稳定运行。

在J镇，中心卫生院的服务面积包含了周边26个村。而根据P院长的描述和上文皆已提及到的，这26个村中并不全部配置有村卫生室或者村医。根据我们对病人的随机访谈发现，即使当地镇子上的人很有可能会去另一家“永盛堂”的私人医院，但是对于周边村上的人来说，有医保报销，费用更低J镇卫生院才是更好的选择。因此，J镇卫生院每日都会有大量的从村上专门坐车克服遥远路途前来看病的病人。因此J镇卫生院实际上是承担了J镇整个区域范围内极大的面向最底层百姓的医疗卫生工作的。

此外，J镇中心卫生院还在去年开设了平武县唯一一家设立精神科的医院，成为全县有能力接受精神病人的唯一公立医院。对于这样一家承担起基层重大医疗卫生职能的乡镇卫生院，淘汰设备阻碍医疗机构正常运行的行为本身就不能发生。

就是在这样的科层体制的理性与社会情境理性的双重塑造下，“灯下黑”的执法行为与上下级之间的“默许”共识其实也为乡镇卫生院提供了存续的空间，避免了“一刀切”治理下的发展困境，大大减少了乡镇卫生院在面对政策要求与实际情况的差距时所要付出的代价。在此，乡镇卫生院带有行政性质色彩的一面又以彰显，作为行政系统内部的一环借以行政体系在乡土社会的类似“双轨制”运作的力量继续以无力被替换的老旧设备在乡土大地上服务着一个又一个等待被诊疗的百姓。

通过深入了解J镇卫生院内的运营日常和作为主要行动者的医生们的日常生活与感受，我们看到了乡镇卫生院在多重规则的要求下的各种灵活的实践方式。吉登斯－布迪厄－博尔坦斯基的实践理论脉络展示了个体行动者在复杂情景和多重规则下进行选择与协调的意愿与能力，与其通过行动对结构的能动性塑造。基于此，本研究将关注点集中于行动主体在实践中的多元性和能动性，以承载J镇卫生院运转的行动主体的医生视角为叙事线索，发现了J镇卫生院在实践中面对乡土社会、医疗系统、行政系统的多重世界时，用学院规则和实用规则、科学规则和乡土规则、目标规则与执行规则的调和获得了得以平稳运转的力量。

首先，学院规则和实用规则的贴近指向J镇卫生院对医生队伍的吸纳和培养模式。即使医生“低职业化”出身是学院规则下被向下淘汰的个体聚集而呈现的必然特点，但是J镇卫生院在本身的落后社会状况和面向农村百姓的独特社会情境中用实用规则贴近了学院规则，低职业化出身的医生并没有绝对地成为J镇卫生院的劣势，实用的、经验的、低成本的、能切实解决常见病多发病的低职业化医生反而成为了乡镇卫生院吸纳得住也吸纳得起的人才。

同样的，伴随着“低职业化”的出身，“在地化”的培养模式同样彰显了两种规则的调和。实用规则下，医生以“在看中学”的“在地化”模式完成了对专业医疗水平不足的补充，但是在现实中，医生的经验习得也始终具有局限性，在学院规则的作用下，更审慎的医生将对病人的误诊率进一步降低。

在医患关系方面，科学规则和乡土规则的调和也给予了J镇卫生院更好地面向农村百姓，网罗客源，提高医疗服务水平的智慧。一方面，J镇卫生院的医患关系并不完全呈现一种科学规则指导下医生以知识的权威凌驾于患者的关系。在运用乡土社会血缘、地缘、人情等因素的基础上，J镇卫生院以长时间培养社会信任的机制在诊疗过程中融入人情，以一种更趋于平等的医患关系弥补科学规则下现代医疗融入乡土社会时所可能面临的种种隔阂。另一方面，J镇卫生院也不局限于科学规则指导下的医疗空间的冷漠边界，以家庭医生、下乡问诊、随访等方式利用乡土规则下百姓对“熟悉化”的氛围的倾向，主动融入百姓的日常生活，培养社会信任，促进诊疗的顺利实现和服务水平的进一步提升。

最后，作为医疗行政系统的一环，J镇卫生院也以目标规则和执行规则的妥协 疏解了一刀切的政策和繁重任务带来的重重压力，用多重任务整合、灵活用人机制，“糊弄”共识的适应性和灵活性手段弥合了上级一刀切政策与下级实际执行层面的缝隙，让J镇卫生院在负重前行的现实下继续维持着日常的运转。

在面向多重世界的多重规则中，J镇卫生院以行动者能动的力量完成了对多种规则的调和也使之具备了同时应对复杂现实的能力，彰显了实践本身的多元特性和行动者所能发挥的内部力量。而这种关注内部的、实践者主体的视角恰好补足了现有研究主要以自上而下的、外部的视角对乡镇卫生院的观察，也让我们看见了基层医疗是以何种的内生性力量在重重困难和矛盾面前完成着最广大基层百姓日常诊疗需求的庞大任务。

碍于时间条件和客观条件，本研究还有进一步深入的可能。一方面，本研究主要与J镇卫生院的医生进行访谈。但是医生群体本就属于较难访谈的群体之一。因为医生每天也在面临着繁忙的工作，所以我们基本上只能利用每天下午快下班时医生较为闲暇的时间与之访谈，在很多访谈内容的细节上有很多进一步深挖的空间，材料上也有一定的局限性。另一方面，在实地调研的研究周期内，本研究与患者的接触也有所不足，只是进行了一些简短的随机访谈，后续的研究视角也可以更加丰富和多元。我们希望尽可能地展示出一幅在留不下的城市，回不去的农村中乡镇卫生院利用多方资源，打破条件限制，尽最大可能地服务百姓的基层医疗提供者的行动图景。同时，本研究也期待为未来更多以主体性、内部的视角关注基层医疗卫生事业、关注乡镇卫生院的发展的研究提供可能的启发和借鉴意义。

文字编辑：陈雨涵、吕灵

推送编辑：李雨悦、陈立采

审核：凌鹏、王迪

为方便阅读，本文在尊重原文的基础上重新划分了段落，注释与参考文献从略。